QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO - Automóvel

SEGURADO:
CPF:  
RG:
DATA NASC:

ESTADO CIVIL:
TEL RES:
TEL COML:
TEL CEL:

CEP DE RISCO:

VEÍCULO:
ANO/MOD:     
PLACA:
CHASSI::     

OPCIONAIS:

Câmbio Automático Freios ABS  Gás Natural
Valor do Gás: Outros Opcionais
COMBUSTIVEL:
Álcool Diesel Flex    Kit Gás
RENOVAÇÃO?
Não                         
CIA. ATUAL:                APÓLICE::
VENC::              BÔNUS:    
OUTROS VEÍCULOS SEGURADOS? Sim Não
Cond. Principal:
Data Nasc:
Tempo CNH:   

CPF:  

RG:  
Profissão:
Relação c/ Segurado:
Escolaridade:
Estado Civil:
Idade Filhos:
Filhos entre 18 e 24 anos dirigem? Sim Não
Qtde de veículos na residência:
Possui alarme? Sim Não Qual:
Possui Garagem? Residência Trabalho Faculdade/Cursos  Outros
Reside em: Residência Apartamento Condomínio fechado   Chácara
Utilização Veículo:
Km Mensal: Alienado? Sim Não
Nome 2º cond:
Data Nasc:
Estado Civil:
Tempo CNH:
Nome 3 º cond:
Data Nasc:
Estado Civil:
Tempo CNH:
Cia de Seguro:          
Itaú Seguros
Porto Seguro
Bradesco
Sul América
Mapfre
Real Seguros
Alfa Seguros
Azul Seguros
Unibanco
Liberty
Marítima
AGF
Forma de Pagto: A Vista 4x 7x 12x
Possui seguro Residencial?
Sim Não Cia Atual :
Venc: 
Qtos anos fidelidade? :
Veículo avaliado:
Observação:
 

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